成都市城鎮職工基本醫療保險政策

發布日期:2018-09-21

·        成都市城鎮職工基本醫療保險政策

 一、參保范圍:
      ㈠企業(包括各種所有制和組織形勢的企業及其)職工;
      
㈡國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員;
      
㈢民辦非企業單位及其職工;
      
㈣個體工商戶及其雇工、自由職業者、靈活就業人員;
      
㈤法律、法規或經省、市政府批準的其他單位和人員。
      
二、個人賬戶支付范圍:
      個人賬戶金屬于參保人員個人所有,可以結轉和繼承,除參保人員長期在本市行政區外工作、居住或死亡等原因外,個人賬戶金不得提取。其支付范圍為:
      
㈠參保人員在定點零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復的醫療器械等發生的費用;
      
㈡參保人員在定點荔枝视频下载app發生的門診醫療費用,應由個人自付的住院醫療費用。
      
三、統籌基金支付范圍:
      統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上,最高限額以下符合規定報銷范圍內的費用:
      
㈠住院醫療費用;
      
㈡因患特殊疾病需長期進行門診治療發生的門診醫療費用;
      
㈢因病喪失全部或部分行動能力,在定點荔枝视频下载app開設的家庭病床發生的醫療費用;
      
㈣門診搶救因所在荔枝视频下载app條件限制發生在其他定點荔枝视频下载app的檢查和手術費用(按一次性住院費用報銷范圍和標準報銷);
      
㈤住院期間因所在荔枝视频下载app條件限制發生在其他定點荔枝视频下载app的檢查和手術費用;
      
㈥入院前3日內的陽性特殊檢查費用;
      
㈦因工作,居住等原因在異地就醫發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用。
      
四、統籌基金起付標準:
      統籌基金起付標準按醫院級別確定,一級醫院200元,二級醫院400元,三級醫院800元,與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心(含鄉鎮衛生院)160元,市外轉診起付標準為2000元。有下列情形之一的,起付標準可進行減免:
      
㈠參保人員在一個自然年度內多次住院的,逐次降低100元,但最低不低于160
      
㈡參保人員因精神病或艾滋病在定點荔枝视频下载app發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用不計統籌基金起付標準
      
㈢年滿100周歲及以上的參保人員,因病在定點荔枝视频下载app發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用不計統籌基金起付標準
      
㈣參保人員因惡性腫瘤手術及放化療治療,腎功能衰竭透析治療及移植手術,肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療,慢性白血病,重型再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病,系統性紅斑狼瘡在定點荔枝视频下载app多次住院,符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用,一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員年度內首次所住定點荔枝视频下载app的級別確定
      
㈤參保人員因病情需要,由低級別的定點荔枝视频下载app轉往高級別的定點的定點荔枝视频下载app、由專科醫院轉往綜合醫院,只補計統籌基金起付標準差額;由高級別專科醫院轉往同級別綜合醫院或由高級別定點醫院轉往符合條件的社區衛生服務中心,不再另計統籌基金起付標準。
已按本條規定執行起付標準的參保人員,辦理門診特殊疾病和家庭病床時,應按成都市基本醫療保險門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的規定支付起付標準。
      
五、統籌基金最高支付限額:
      一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計不超過上一年度成都市職工平均工資的6倍。
      
六、統籌基金支付比例:
      參保人員在定點荔枝视频下载app發生的一次性住院醫療費用,其數額在統籌基金起付標準以上的部分,扣除個人首先自付的費用后,由統籌基金根據醫院級別按比例支付:三級醫院85%,二級醫院90%,一級醫院92%,社區衛生服務中心95%。在此基礎上,年滿50周歲的增加2%,年滿60周歲的增加4%,年滿70周歲的增加6%,年滿80周歲的增加8%,年滿90周歲的增加10%。根據年齡增加后的醫療費報銷比例,不得超過100%
      
年滿100周歲及以上參保人員在定點荔枝视频下载app發后的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費報銷比例為100%
      
七、個人首先自付的費用包括:
      ㈠使用除手術外單項價格在200元以上的檢查、治療項目費20%的費用;
      
㈡實施單項價格在1000元以上手術費10%的費用;
      
㈢使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品費10%的費用;
      
㈣使用特殊醫用材料和施行統籌基金支付費用的診療項目應由個人自付的費用;
      
㈤參保人員因病情需要,使用血(含成份血),按物價部門規定醫院供患者使用的價格計算發生的費用,個人首先自付10%后,納入基本醫療保險統籌基金報銷范圍;
      
㈥參保人員因搶救或因晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30/升的,使用人血白蛋白的費用,個人首先自付10%后,納入基本醫療保險統籌基金報銷范圍;
      
八、床位費的報銷:
      城鎮職工基本醫療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍的標準為:
      
二級醫院25元,專科醫院或專科病房床位費在上述標準基礎上,按照物價部門規定的上浮比例執行。
      
參保人員實際住院床位費未達到限額報銷標準的,按實際費用納入報銷范圍。
      
九、不予支付情形:
      參保人員發生的下列醫療費用不屬于統籌基金支付范圍:
      
㈠基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目、醫用材料目錄和支付標準范圍以外的醫療費用;
      
㈡工傷(職業病)、生育發生的醫療費用;
      
㈢除急救、搶救外在非定點荔枝视频下载app發生的醫療費用;
      
㈣因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用;
      
㈤因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進行治療發生的醫療費用;
      
㈥因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用;
      
㈦第三方責任等引發的非疾病醫療費用;
      
㈧在港澳臺地區和境外發生的醫療費用;
      
㈨因交通事故、醫療事故發生的醫療費用。
      
交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明,且沒有獲得相關賠償或補償的,其在定點荔枝视频下载app住院發生的醫療費用可列入統籌基金支付范圍。  
      
十、個人違規責任:
      參保人員或其他人員有下列行為之一的,由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用,由勞動和社會保障行政部門處200元以上1000元以下罰款;并視情節輕重,暫停其6個月以上24個月以下基本醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任:
      
㈠將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的;
      
㈡偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的;
      
㈢偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證,虛報冒領基本醫療保險基金的;
      
㈣其他騙取基本醫療保險基金的行為。
      
十一、 施行時間:
      本辦法自200911起施行。